Žiadateľ (meno, priezvisko, bydlisko, názov firmy, adresa, telefón)

Okresný úrad Košice – okolie
Odbor starostlivosti o životné prostredie
Hroncova 13
041 70  Košice

V	..........................................	Dňa	................................

Vec: 	Žiadosť o vydanie súhlasu podľa § 27 zákona č. 364/2004 Z. z. o vodách a o zmene zákona Slovenskej národnej rady č. 372/1990 Zb. o priestupkoch v znení neskorších predpisov (vodný zákon) v znení neskorších predpisov.

I. 	Žiadateľ / stavebník

Meno, priezvisko, titul / Názov firmy, sídlo

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

II. 	Druh, účel a miesto stavby (parcelné číslo, katastrálne územie):

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

Príloha: projektová dokumentácia
stanovisko správcu vodného toku

 (pečiatka, podpis)